Disfunctiile vezicale non-neurogene la copii

Diagnosticul si tratamentul disfunctiilor vezicale non-neurogene la copil.

Diagnosticul si tratamentul disfunctiilor vezicale non-neurogene la copil.

Disfunctiile vezicale non-neurogene reprezinta totalitatea tulburarilor de mictiune la care investigatiile efectuate nu pot decela o cauza neurogena. Acest grup de patologie este, în prezent, subdiagnosticat si tratat de cele mai multe ori empiric, fara a avea o obiectivare a functionalitatii vezicii urinare. De cele mai multe ori, aceste disfunctii sunt tranzitorii si reprezinta etape ale „antrenamentului" mictional, ale deprinderii corecte în golirea vezicii urinare.

Daca tulburarile de mictiune sunt persistente dincolo de perioada de deprindere corecta a actului mictional, definitivat la varsta de 4-5 ani, si mai ales daca se asociaza cu infectii urinare, se impune cautarea unor cauze anatomice si/sau neurologice. Prezenta în antecedentele personale ale copilului a trei infectii urinare corect documentate pentru fetite si a doua infectii urinare pentru baieti, necesita realizarea unei ecografii reno-uretero-vezicale de catre un medic imagist pediatru, cu experienta în patologia urologica. În functie de rezultatul acestei examinari, se vor continua sau nu investigatiile si se va stabili atitudinea terapeutica. Este unanim acceptat ca urina trebuie recoltata prin cateterism vezical, dupa toaleta minutioasa a organelor genitale externe.

Scopul diagnosticului si tratamentului corect al tulburarilor de continenta datorate patologiei tractului urinar inferior este acela de a proteja rinichii si de a ameliora continenta. Persistenta disfunctionalitatilor actului mictional poate determina, în timp, leziuni organice ale aparatului renal.

Investigatiile care evalueaza functia aparatului urinar inferior si care ofera indicatori obiectivi sunt reprezentate de testele urodinamice. Celelalte investigatii diagnostice sunt utile pentru a evalua eventualele anomaliile structurale asociate. Testele urodinamice reprezinta un grup de proceduri diagnostice, minim invazive, strict necesare pentru a furniza informatii în privinta patologiei disfunctiilor tractului urinar inferior. Ele studiaza si documenteaza factorii implicati în umplerea, depozitarea, transportul si evacuarea urinei. În functie de rezultatele obtinute în studiile urodinamice, se vor lua deciziile privind conduita terapeutica. Aceste teste includ uroflowmetria (debitmetria), cistomanometria, studiul raportului debit/presiune, presiunea uretrala, presiunea abdominala, profilul de presiune uretrala, electromiografia sfincterului extern, fiecare dintre acestea permitand evaluarea unui segment al tractului urinar inferior. Scopul esential al studiilor functionale este acela de a încadra diversele cauze ale tulburarilor de mictiune în disfunctii de stocare, de evacuare sau mixte.

Printre disfunctiile vezicale non-neurologice se enumera vezica hiperactiva, disfunctiile de mictiune, mictiunea fractionata etc. De cele mai multe ori, acestea sunt intricate - de exemplu o fata cu disfunctie de mictiune poate prezenta la început hiperactivitate a detrusorului si hiperactivitate de planseu pelvin pentru ca treptat mictiunile sa devina fractionate cu cresterea reziduului postmictional si sa dezvolte în cele din urma o decompensare a vezicii - vezica hipoactiva.

Diagnosticul si tratamentul disfunctiilor vezicale non-neurogene la copil.

Fig. 2, 3 - Aplicatii pentru antrenamentul musculaturii perineale si abdominale

Una dintre problemele pentru care pacientii se adreseaza medicului este reprezentata de urgentele mictionale diurne, la care se asociaza întotdeauna enurezisul. Copilul încearca sa contracareze aceasta simptomatologie diurna prin manevre de retinere, prin contractia voluntara a planseului pelvin, dar în cele mai multe cazuri pierde urina în cantitati mici si astfel alege sa bea foarte putine lichide pentru a scapa de nevoia imperioasa de a merge la toaleta si de jena de a fi ud pe lenjeria intima. În timpul noptii, pierderea de urina este inevitabila, aceasta deranjand copilul si familia, determinand prezentarea la medic. Acest diagnostic se poate intui printr-o anamneza minutioasa, dirijata, orientand investigatiile ulterioare. Studiul urodinamic obiectiveaza hiperactivitatea detrusorului la volume vezicale mici si pierderea involuntara de urina în timpul contractiei detrusorului. Acest mecanism are loc chiar si la contractii ale detrusorului cu valoare normala pentru initierea mictiunii.

Urodinamica este singura investigatie care stabileste cu certitudine diagnosticul de vezica hiperactiva, determinand orientarea conduitei terapeutice si monitorizarea în timp a rezultatelor tratamentului.

 

Uroterapia comportamentala

În cazul în care volumul vezical ce determina contractia detrusorului si senzatia de mictiune este satisfacator, nu este necesar tratament medicamentos de la început, ci reeducarea mictionala. Uroterapia comportamentala reprezinta un concept introdus în practica urologica de peste 15 ani, aceasta vizand normalizarea functiei vezicale si prevenirea tulburarilor functionale. Tratamentul presupune stimularea copilului sa participe în mod activ în procesul de deprindere fiziologica a actului mictional si se bazeaza pe modificarea obiceiurilor mictionale ale pacientului, dupa întelegerea situatiei de catre copil si familia acestuia, inclusiv a actului mictional. Uroterapia standard este primul pas în tratamentul tulburarilor de mictiune de cauza non-neurologica si include educatia în ceea ce priveste functia vezicii urinare si mecanismul sfincterian, instructiuni privind pozitia corecta de a mictiona, un program regulat de mictiune, sfaturi pentru modificarea stilului de viata - consumul de lichide, tratamentul constipatiei, sprijin si încurajare, tratamentul infectiei urinare si profilaxia cu antibiotice în caz de infectii urinare recurente. Perioada de timp pentru acest tratament initial, fara terapii suplimentare, cum ar fi medicatia anticolinergica, este în medie de trei luni, timp în care copilul trebuie sa se întalneasca cu medicul urolog de una-doua ori pe luna.

Biofeedbackul ocupa un rol important în cadrul uroterapiei comportamentale, pacientul fiind învatat despre activitatea fiziologica a vezicii urinare cu ajutorul semnalelor vizuale sau acustice. Copilul poate sa recunoasca si sa inhibe contractiile involuntare ale detrusorului din timpul fazei de umplere si sa le diferentieze de cele care determina mictiunea, învata sa relaxeze musculatura planseului pelvin, cu ajutorul unui program special conceput, în care instrumentele de lucru sunt personaje îndragite din desenele animate. Perceperea acestor exercitii ca o joaca este esentiala pentru rezultate bune ale tratamentului. Aceasta terapie se aplica cu succes la copilul cu varsta mai mare de 5 ani.

În cazul în care aceasta terapie nu a adus rezultatul scontat, se poate folosi neuromodulatia prin stimularea extrinseca a inervatiei vezicii urinare, cu ajutorul unor electrozi de suprafata. Scopul este stimularea inervatiei inhibitoare a vezicii urinare. S-au obtinut rezultate promitatoare la stimularea radacinilor presacrate. Tehnica se utilizeaza atunci cand celelalte modalitati de tratament au esuat, dar poate fi folosita si la copilul cu varsta de 3-5 ani, ca metoda terapeutica initiala, implicand din partea parintilor o observare atenta a mictiunilor dupa renuntarea la scutecul absorbant.

Tratamentul cu medicatie anticolinergica se instituie atunci cand uroterapia comportamentala singura nu reuseste sa asigure un bun control al mictiunii. Dintre reactiile adverse medicatiei enumeram: cresterea reziduului vezical postmictional, uscaciunea mucoaselor, constipatie, încetosarea vederii, uneori iritabilitate, agresivitate sau halucinatii. Acestea sunt motivele pentru care medicatia nu se foloseste ca prima linie de tratament. Cea mai utilizata substanta activa este oxibutinina în doze de 0,1-0,15 mg/kg de doua ori pe zi, cu rezultate bune la 20-30% din pacienti. La cei la care oxibutinina nu ne ofera rezultatul dorit, folosim propiverina, care are mai putine reactii adverse fata de oxibutinina.

Un alt grup de tulburari de mictiune este reprezentat de incontinenta urinara la efort, care apare prin cresterea presiunii intravezicale în absenta contractiei detrusorului, presiune capabila sa învinga contractia sfincterului si rezistenta vezicala. Acest tip de incontinenta nu se asociaza cu modificari urodinamice, pierderea de urina este de obicei în cantitate mica, iar tratamentul este reprezentat de uroterapie comportamentala.

Incontinenta la ras, la care, spre deosebire de incontinenta la efort, cantitatea de urina pierduta este în general mare, cu golirea completa a vezicii urinare, este o tulburare de dinamica vezicala non-neurogena. si în acest caz cistomanometria este normala sau arata uneori hiperactivitatea detrusorului. Tratamentul este foarte dificil, însa uneori medicatia anticolinergica poate ameliora simptomatologia.

Un alt grup de pacienti este reprezentat de cei care fac efort pentru a putea initia si sustine mictiunea. La acestia, sfincterul se relaxeaza incomplet sau planseul pelvin este hiperactiv în timpul mictiunii. La uroflowmetrie avem o curba de tip staccato - mictiunea debuteaza cu întarziere fata de contractia detrusorului si este întrerupta, rezultand o succesiune rapida de curbe mici de mictiune, determinate de contractiile puternice periodice ale planseului pelvin si de contractiile mici si nesustinute ale detrusorului. Durata mictiunii este de obicei mai mare si golirea vezicii urinare este incompleta, reziduul vezical ducand la infectii de tract urinar. Pacientul foloseste contractia musculaturii abdominale pentru a mictiona, dar aceasta nu este de prea mare ajutor. În timp, vezica urinara creste în dimensiuni si se ajunge la aparitia incontinentei prin preaplin.

 

Vezica hipoactiva

Vezica hipoactiva este considerata punctul final al evolutiei tulburarilor de evacuare vezicala, culminand cu o vezica urinara nefunctionala. Se asociaza foarte frecvent cu infectii urinare secundare reziduului postmictional, dar putem întalni si constipatie sau encoprezis. În caz de esec al reeducarii mictionale, care poate fi aplicata doar daca parintii aduc copilul la medic la debutul simptomatologiei, acest tip de tulburare de mictiune beneficiaza de cateterism intermitent curat (CIC). Cateterizarea este acceptata foarte greu de copilul cu tulburari de mictiune non-neurogene pentru ca exista teama ca introducerea sondei ar putea provoca durere sau leziuni.

Diagnosticul si tratamentul disfunctiilor vezicale non-neurogene la copil.

Fig. 4 - Uroflowmetrie - curba de tip staccato

Asocierea constipatiei cu disfunctiile vezicale se datoreaza probabil apropierii dintre peretele intestinal dilatat cronic si peretele posterior al vezicii urinare, acesta interferand cu functia normala a tractului urinar inferior si determinand disfunctii vezicale, infectii recurente de tract urinar si reflux vezico-ureteral. S-a observat ca un fecalom mare poate induce hiperactivitate semnificativa a detrusorului. Totodata este cunoscuta asocierea dintre constipatie si enurezis. Astfel, tratamentul constipatiei este important în conduita terapeutica a copiilor cu disfunctii vezicale.

Reflexul vezico-ureteral

O proportie semnificativa dintre copiii cu reflux vezico-ureteral (RVU) prezinta diverse disfunctii vezicale, iar la 15% din copiii cu disfunctii vezicale putem diagnostica RVU. Uroterapia comportamentala si tratamentul cu anticolinergice în cazul fetelor cu disfunctii vezicale scad semnificativ procentul de RVU si incidenta infectiilor urinare recurente (ITU). Sunt tot mai multe pareri care sustin ca hiperactivitatea detrusorului si disinergismul vezico-sfincterian sunt factori favorizanti pentru aparitia RVU la copilul mai mare. În interrelatia dintre RVU si disfunctia vezicala este important ca ambele patologii sa fie tratate. Studiile urodinamice la copiii cu RVU primar au constatat ca, la baieti, refluxul se asociaza cu hipercontractilitatea detrusorului si cresterea presiunii vezicale, în timp ce la fete este mai frecventa prezenta unei vezici urinare hipoactive. Refluxul poate aparea în timpul fazei de umplere sau de golire a vezicii urinare. Scaderea pana la normalizare a presiunii vezicale de golire (mai ales la baieti) a dus la rezolutia spontana a refluxului. De aceea este util ca la toti pacientii cu RVU si ITU recurente sa se efectueze teste urodinamice si sa se trateze disfunctiile vezicale asociate.

Sindromul Hinman

O forma dobandita de disfunctie vezico-sfincteriana la copil, caracterizata prin decompensarea vezicii urinare cu incontinenta, evacuare dificila si infectii urinare recurente, este reprezentata de sindromul Hinman. De cele mai multe ori asociaza constipatie si/sau encoprezis. Din punct de vedere al manifestarilor clinice si urodinamice, disfunctia vezicala sugereaza o anomalie neurologica, dar aceasta nu a putut fi demonstrata (IRM de coloana lombara fara modificari). Se asociaza frecvent cu tulburari cum ar fi anxietatea, depresia sau timiditatea. Studiile urodinamice arata hiperactivitate marcata la nivelul sfincterului si a musculaturii perineale, ajungandu-se pana la disinergism vezico-sfincterian cu reziduu vezical postmictional în cantitate mare, mictiune prin preaplin, ITU recurente si afectarea aparatului urinar superior. În timp, se poate dezvolta o vezica urinara mare si acontractila prin pierderea contractilitatii detrusorului.

Diagnosticul si tratamentul disfunctiilor vezicale non-neurogene la copil.

Fig. 5 - Disinergism vezico-sfincterian

Tratamentul consta în controlul infectiilor urinare si în încercarea de a restabilii functia normala a vezicii prin uroterapie comportamentala standard, biofeedback, tratamentul constipatiei. Uneori poate fi de ajutor cateterismul vezical, pentru a îmbunatati contractilitatea detrusorului si functia de golire a vezicii urinare.

Sindromul Ochoa

O alta forma particulara de disfunctie de mictiune este sindromul Ochoa, un sindrom care asociaza vezica non-neurogena. Copiii cu acest sindrom au toate caracteristicile clasice de tulburare de mictiune, inclusiv incontinenta urinara, ITU recurente, constipatie, RVU si afectarea tractului urinar superior cu IRM de coloana lombara normal, dar prezinta în plus un facies caracteristic în care copilul pare ca plange cand de fapt acesta rade. Sindromul este mostenit autozomal recesiv, gena fiind situata pe cromozomul 10. Studiile urodinamice arata contractie importanta a sfincterului extern în timpul fazei mictionale. Faptul ca ganglionii neuronali care controleaza muschii faciali sunt situati foare aproape de centrii pontini ai mictiunii reprezinta o dovada indirecta ca de tulburarile de continenta non-neurogene sunt responsabile leziuni neurologice oculte.

În concluzie, tratamentul tulburarilor de continenta este recomandat sa fie initiat la copiii cu varsta mai mare sau egala cu 5 ani, considerandu-se ca la aceasta varsta copilul trebuie sa fie capabil sa initieze sau sa întrerupa voluntar mictiunea. Dupa aceasta varsta, incontinenta diurna sau enurezisul devin o problema sociala.

Investigarea urodinamica este singura metoda capabila sa evalueze obiectiv functia aparatului urinar inferior, rezultatul controlului neuro-urologic ineficient, la pacientii cu tulburari de continenta urinara.

Disfunctiile vezicale în patologia urologica pediatrica reprezinta o patologie complexa ca mecanism de producere, cu evolutie dinamica în timp, care necesita investigatii amanuntite si metode specifice de tratament pentru a îmbunatati calitatea vietii pacientului si a preveni deteriorarea ireversibila a aparatului urinar superior. Tratamentul va fi efectuat doar în centre unde exista personal specializat si echipament specific pentru populatia pediatrica, iar abordarea acestor copii va fi întotdeauna pluridisciplinara - urolog, pediatru, psiholog, neurolog.

 

Autori: Dr. Beatrice Mihaela BUNEA, Dr. Elena LICSANDRU

 

Sursa: www.viata-medicala.ro