Judecata clinica intuitiva sau explicita

Intuitie medicalaÎn majoritatea cazurilor, medicii cu experienta apeleaza la intuitie. Fara a fi mai putin rationala, acest tip de judecata devine un prilej de enervare pentru rezidentii începatori, care doresc un rationament explicit, bazat pe dovezi, ghiduri sau protocoale.

 

 

 

 

 

 

 

Judecata clinica intuitiva


Aceasta judecata clinica presupune recunoasterea constienta sau subconstienta a unor combinatii sau configuratii de elemente care sugereaza sau confirma un diagnostic, ori care indica un tratament. Aceasta maiestrie se dezvolta odata cu acumularea experientei. Un medic cu experienta stapaneste si recunoaste în jur de 100.000 de concepte medicale. Experienta, în cazul medicului, presupune un permanent feed-back privind cazurile examinate, care-i permite sa-si corecteze si rafineze continuu diagnosticul initial. În caz contrar, acumularea numerica de cazuri nu duce la dezvoltarea intuitiei diagnostice. De exemplu, nu poti avea prea mare încredere în intuitia clinica a unui specialist în imagistica, atunci cand acesta nu stie cum au evoluat cazurile pe care le-a vazut. În schimb, daca anestezistul spune în timpul operatiei „ceva nu e în regula", toata echipa încremeneste si îsi tine respiratia în asteptarea catastrofei!

În practica, judecata clinica intuitiva arata în felul urmator: daca pacientul acuza o durere toracica puternica, ascutita, instalata brusc (în secunde sau minute), în mintea ta se desfasoara, constient sau subconstient, un sir de diagnostice precum pneumotorax, infarct pulmonar, anevrism aortic disecant etc. Daca un alt pacient a început brusc sa tuseasca cu expectoratie sanguina, asta te face sa te gandesti la bronsita acuta, tuberculoza pulmonara, infarct pulmonar, carcinom bronsic etc. Însa daca durerea toracica si tusea cu expectoratie sanguina sunt prezente la acelasi pacient, cele doua fire diagnostice anterioare se intersecteaza mental în dreptul infarctului pulmonar, iar acest diagnostic se ridica la nivelul constientei. Daca diagnosticul sau un numar restrans de diagnostice diferentiale nu îti vin imediat în minte, atunci este cazul sa apelezi la o judecata clinica transparenta.


Judecata clinica explicita

Judecata clinica explicita sau transparenta presupune asamblarea unei combinatii de trasaturi specifice unui grup de pacienti la care se întalneste, cu mare frecventa, un anumit diagnostic. Pentru asta trebuie, în primul rand, sa alegi un fir calauzitor spre diagnostic - un semn, un simptom, o analiza de laborator sau o imagine (de exemplu durere acuta în fosa iliaca dreapta). Pe acest fir asezi primul diagnostic diferential (apendicita acuta) si cauti elementele care îl confirma. Daca nu are aparare musculara, e mai putin probabil sa fie apendicita acuta, ci mai degraba o durere abdominala nespecifica. Apendicita acuta este mai frecventa în cazul durerii în fosa iliaca dreapta însotita de aparare musculara. Daca între timp apar alte elemente care te duc la un alt fir calauzitor spre diagnostic, cu mai putine diagnostice diferentiale, pur si simplu urmezi noul fir. De exemplu, în cazul nostru, daca pacientul este o femeie tanara, cu o întarziere semnificativa a ciclului menstrual, probabil ca este vorba de o sarcina extrauterina dreapta. Daca în urma unei ecografii abdominale se deceleaza un rinichi stang cu ureter dublu, nu trebuie abandonat firul diagnostic precedent deoarece nu explica în niciun fel simptomele pacientei. Diagnosticul principal final este cel care explica toate simptomele actuale ale pacientului, iar celalalt diagnostic este, în cazul de fata, irelevant.

Medicii cu experienta aleg firul care îi duce pe drumul cel mai scurt la diagnosticul final. Acesta se numeste pivot diagnostic (în cazul nostru durerea acuta în fosa iliaca dreapta). Celelalte semne clinice si paraclinice sunt folosite pentru a scurta lista de diagnostice diferentiale. Acestea devin mult mai putin probabile, fara a putea fi eliminate cu totul (în exemplul nostru, durerea abdominala nespecifica). Pivotul diagnostic (durerea în fosa iliaca dreapta) împreuna cu noile informatii aparute (femeie tanara, amenoreica) fac ca diagnosticul de sarcina extrauterina sa fie mai frecvent la pacientii cu aceste caracteristici, decat cel de apendicita acuta. Uneori pivotul diagnostic este primit de-a gata, din istoric, sau de la alt medic.

Firul calauzitor spre diagnostic, acest „fir al Ariadnei" care te duce la diagnosticul cel mai probabil, poate fi mai lung sau mai scurt, mai puternic sau mai slab. Un pacient cu dispnee are un fir foarte lung de diagnostice diferentiale. Daca apare o umbra rotunda pe radiografia pulmonara, firul se scurteaza, iar daca la CT se vede o leziune lipita de bronhie, firul devine mai scurt si mai puternic. O biopsie din formatiune poate fi criteriul de diagnostic pentru un carcinom bronsic, însa procesul de diagnostic nu se încheie aici, acesta nefiind decat un diagnostic „de lucru". Toate diagnosticele aplicabile pacientului nu devin finale pana cand simptomele pacientului nu sunt vindecate, stabilizate sau prezise corect. Deci pe masura ce apar elemente noi si relevante, treci la un fir mai scurt si mai puternic, cu mai putine diagnostice. Este mai usor sa o iei de la capat în lumina noii informatii, decat sa estimezi care din diagnosticele intiale devin mai probabile sau mai putin probabile datorita acestei informatii. Asadar, conform legii lui Bayes, valoarea unei informatii medicale (simptom/analiza) este data de numarul de diagnostice diferentiale necesar sa explice 99% din cazurile care au acea modificare prezenta. Cu cat numarul de diagnostice diferentiale este mai mic, cu atat informatia este mai valoroasa.


Dovezile care „sugereaza" diagnosticul

Dovada este un fapt, o observatie sau actiune înregistrata, care s-a petrecut la un moment dat, într-un anumit loc. Faptul devine dovada atunci cand este folosit pentru a convinge pe cineva sa accepte o opinie, în cazul nostru un diagnostic, si ce trebuie facut. Diagnosticul este titlul pe care îl dam la ceea ce se întampla pacientului si cuprinde cauze si complicatii. Diagnosticul poate fi stabilit cu certitudine sau cu un grad de probabilitate, în functie de dovezile disponibile.

Dovezile se bazeaza pe fapte - simptome, semne si rezultate ale analizelor înregistrate în cazul unui anumit pacient. Acestea sunt dovezi „particulare". În schimb, dovezile „generale" se bazeaza pe fapte ce tin de un grup de pacienti, precum rezultatul trialurilor clinice. Pentru a practica medicina bazata pe dovezi, trebuie asociate dovezile „particulare" ale unui anumit pacient cu dovezile „generale" ale unui grup similar de pacienti, publicate în literatura medicala.


Confirmarea diagnosticului

Un diagnostic poate fi confirmat în multe feluri. Faptele „suficiente" ce confirma diagnosticul pot fi extrase din „criteriile definitive" de diagnostic, bazate pe simptome, semne si rezultate ale analizelor (uneori si pe rezultatul tratamentului). În mod ideal, criteriile „pre-tratament" ar trebui sa-i identifice pe toti cei care raspund la tratamentele disponibile pentru acel diagnostic, dar si pe cei pentru care diagnosticul are doar o valoare de prognostic. În unele cazuri, criteriile de diagnostic sunt stabilite de experti convocati de autoritatile sanitare.

Deseori, medicul practician începe tratamentul atunci cand diagnosticul este rezonabil de probabil, fara a mai astepta îndeplinirea criteriilor stricte (precum în suspiciunea de meningita). În practica clinica curenta, de multe ori nu avem criterii clare de diagnostic, dar succesul tratamentului ne scuteste de obligatia de a mai cauta alte dovezi pentru diagnostic. Privind situatia din alt unghi, un diagnostic este ca un stadion care cuprinde o multime de grupe de suporteri fata de care poti avea atitudini diferite. De exemplu, unii pacienti au o forma usoara de boala care nu trebuie tratata, pe cand altii au o forma atat de severa, încat nu mai merita tratata. Exista si grupa celor cu o forma care necesita tratament. Acest gen de selectie, denumit triaj, se întampla uzual în unitatile de primiri urgente sau în cazul accidentelor colective si al calamitatilor.

 

Autor: Dr. Cristian Sever OANĂ

 

Sursa: www.viata-medicala.ro