Radiculoplexopatie diabetica

Un pacient în varsta de 54 de ani, din mediul urban, fumator, hipertensiv, dislipidemic, cunoscut cu diabet zaharat tip 2 de aproximativ sase ani, tratat cu insulina de patru ani, se prezinta la internare pentru valori glicemice crescute, greu controlabile, în pofida urmarii consecvente a tratamentului antidiabetic recomandat. Din anamneza aflam ca, de aproximativ cinci luni, pacientul s-a confruntat cu dureri, parestezii si slabiciune musculara la nivelul coapsei stangi, cu crestere progresiva în intensitate a simptomatologiei. A fost evaluat în cadrul unei clinici de reumatologie, unde s-a stabilit diagnosticul de lombosciatica stanga si s-a recomandat tratament asociat cu antiinflamator si miorelaxant. Situatia nu s-a schimbat dupa tratament, simptomatologia persistand. La prezentare, stare generala buna, normoponderal (IMC 21 kg/m2), tegumente si mucoase normal colorate, usoara scadere a masei musculare la nivelul coapsei stangi, cu diferenta de circumferinta fata de membrul controlateral, cu durere caracterizata ca arsura si impotenta functionala la mobilizarea membrului inferior stang, test Lasegue negativ bilateral, puls periferic prezent bilateral, mai slab perceptibil la membrul inferior stang, fara edeme. Testele de sensibilitate indica hipoestezie plantara simetrica, cu diminuarea sensibilitatii termice, tactile vibratorii si dureroase. La domiciliu, era în tratament cu antiagregant plachetar, inhibitor de enzima de conversie, betablocant.

Din examenul biologic, retinem dezechilibru glicemic cronic, cu HbA1c de 11,2%, profil lipidic în tinte terapeutice (pacientul urmeaza tratament cu rosuvastatina 10 mg/zi), în rest în limite normale. Paraclinic, la ECG - ritm sinusal, axa QRS +10 grade, elemente HVS; examen fund de ochi în limite normale; indice glezna-brat - stanga 1,11, dreapta 1,15. Examen IRM coloana: mici protruzii discale posterioare etajate, cu discrete atingeri radiculare, fara semne evidente de conflict discoradicular. Examen elecroneurofiziologic: pe fond de neuropatie axonala diabetica (modificari ENG si EMG prezente la membrul inferior drept), prezinta pe partea stanga o afectare mai extinsa, concretizata prin alterarea importanta a parametrilor de conducere motorie, absenta conducerii senzitive si modificari EMG mai severe si active în muschiul tibial anterior stang si muschiul vast lateral stang. Se stabileste diagnosticul de radiculoplexopatie lombosacrata stanga si polineuropatie axonala cronica senzitiva si motorie.

Diagnostice: DZ 2 insulinotratat dezechilibrat si complicat; neuropatie proximala membru inferior stang - în observatie; polineuropatie diabetica mixta (senzitiva si motorie); HTA std. II JNC8, cardiopatie hipertensiva; dislipidemie mixta în tratament; steatoza hepatica; tabagism cronic.

Diagnosticul de radiculopatie lombara a fost exclus de radiografia de coloana lombosacrata si rezultatul IRM, care nu au evidentiat modificari structurale importante la nivelul discurilor intervertebrale. Radiculoplexopatia diabetica, diagnosticul cel mai probabil în cazul nostru, avand în vedere debutul simptomatologiei caracteristice la un pacient diabetic cu control metabolic precar si obtinerea unui rezultat revelator la examenul elecrofiziologic, debuteaza de obicei ca un sindrom algic, ce apare brusc sau progreseaza treptat în intensitate, la nivelul fesei, soldului, coapsei sau al piciorului, unilateral, si este urmat de aparitia slabiciunii musculare, ducand la impotenta functionala la acel nivel. Pot aparea aditional si fasciculatii, iar, în timp, atrofie musculara la grupele musculare afectate. Afectiunea este reversibila, tratamentul cu imunoglobuline sau glucocorticoizi nefiind esentiale. Ar putea intra în discutie si polineuropatia demielinizanta autoimuna cronica, afectiune rara (5-7 cazuri/100.000 indivizi), ce apare mai frecvent la barbati cu varsta peste 50 de ani si ale carei manifestari sunt similare cu cele din radiculoplexopatia diabetica. Pacientii prezinta parestezii, slabiciune musculara progresiva, areflexie. Se localizeaza la nivelul muschilor soldului, umarului, mainii si piciorului, dar de obicei afectarea este simetrica. Evolutia are loc pe o perioada de peste opt saptamani, acesta fiind unul din criteriile de diagnostic. Este considerata o forma cronica a sindromului Guillain-Barré, desi nu apare legata de o infectie virala sau o boala infectioasa. Tratamentul este reprezentat de administrarea intravenoasa de imunoglobuline, alte variante fiind administrarea de glucocorticoizi sau plasmafereza asociata sau nu la tratamentul cu imunoglobuline. În fine, ar fi de mentionat si sindromul Lewis-Sumner (LSS), tot o afectiune rara, considerata o subcategorie a polineuropatiei demielinizante autoimune cronice. Acuzele clinice sunt de slabiciune musculara asimetrica sau multifocala, cu pastrarea slaba, în unele cazuri, a reflexelor. Tratamentul, constand în imunoglobuline sau glucocorticoizi, este necesar pentru ameliorarea simptomatologiei. Existenta unui tratament specific pentru polineuropatia demielinizanta autoimuna cronica sau LSS face necesar diagnosticul diferential al radiculoplexopatiei diabetice cu aceste afectiuni.

În cazul nostru, pe parcursul internarii s-a mentinut schema de tratament antidiabetic cu insulina bazala glargine si s-a realizat titrarea dozelor pana la obtinerea unor glicemii à jeun în tinta terapeutica. S-a constatat ca pacientul nu a realizat aceasta titrare la domiciliu, desi fusese instruit în acest sens. Asociat, a continuat tratamentul cu metformin 2 g/zi. Pacientul a mai primit: statina, antiagregant plachetar, inhibitor de enzima de conversie, betablocant si medicatie pentru durerea neuropatica (gabapentina). Simptomatologia neurologica s-a mentinut pe parcursul internarii, cu usoara ameliorare a sindromului algic dupa administrarea de gabapentina.

La reevaluarea dupa trei luni, pacientul este echilibrat metabolic (HbA1c 6,8%). Dupa efectuarea unui program de fiziokinetoterapie si masaj terapeutic, s-a observat ameliorarea simptomatologiei, cu reducerea semnificativa a durerii, pana la disparitie, recuperarea partiala a functiei musculare la nivelul membrului inferior, dar cu mentinerea unui grad de instabilitate la mers. Pacientul urmeaza în continuare programul de recuperare medicala si tratamentul neurotrop.

Rata de remisie a simptomatologiei la doi ani, în aceasta afectiune, este de 60%, cu posibilitatea ca slabiciunea musculara si contractura sa persiste chiar mai multi ani si, ocazional, cu riscul de reaparitie a simptomelor dupa o perioada de timp.


Autori: Dr. Roxana MITULESCU , Dr. Ariel FLORENtIU , Prof. dr. Cristian SERAFINCEANU


Roxana Mitulescu este medic rezident diabet zaharat, nutritie si boli metabolice la Institutul National de Diabet, Nutritie si Boli Metabolice „Prof. dr. N. Paulescu" Bucuresti

Ariel Florentiu este medic primar diabet zaharat, nutritie si boli metabolice la Institutul National de Diabet, Nutritie si Boli Metabolice „Prof. dr. N. Paulescu" si asistent universitar la UMF „Carol Davila" Bucuresti

Cristian Serafinceanu este profesor si seful Disciplinei diabet, nutritie si boli metabolice din Institutul National de Diabet, Nutritie si Boli Metabolice „Prof. dr. N. Paulescu" Bucuresti.
Este presedintele Societatii Romane de Diabet, Nutritie si Boli Metabolice si prim-vicepresedinte al Federatiei Romane de Diabet, Nutritie si Boli Metabolice

 

Sursa: www.viata-medicala.ro